الخلع

الخلع هو فقدان كامل للتلامس بين الأسطح المفصلية لأحد المفاصل، يحدث عادةً بسبب صدمة مفاجئة كالسقوط أو الضربة. وهو حالة طوارئ عظمية تستلزم تدخلاً سريعًا لتجنب الأضرار الدائمة في الأربطة والأوتار والعضلات والأعصاب المحيطة. وتشمل علامات الخلع ألمًا مفاجئًا، وعجزًا وظيفيًا، وتشوهًا في المفصل. وغالبًا ما يتمثل العلاج في رد المفصل، الذي يمكن إجراؤه بالمناورات الخارجية أو قد يستلزم تدخلاً جراحيًا.

غالبًا ما تحدث حالات الخلع بسبب صدمة مفاجئة على المفصل، مثل ضربة أو سقوط. وقد يسبب الخلع المفصلي أضرارًا للأربطة والأوتار والعضلات والأعصاب المحيطة. ويمكن أن تحدث حالات الخلع في أي مفصل رئيسي (الكتف، الركبة، إلخ) أو ثانوي (أصابع القدم، أصابع اليد، إلخ).

الآلية الأكثر شيوعًا هي السقوط (خلع الكتف بسبب السقوط على اليد)، أو التحميل الخارجي على أحد الأطراف مثل ثني الذراع. ويؤدي الطرف دور الرافعة التي تضخّم الجهد على المفصل.

• الآلية: صدمة، سقوط؛
• الألم الذي يظهر فجأة ويكون موضعيًا؛
• العجز الوظيفي: يكون من المؤلم جدًا أو من المستحيل أداء بعض الحركات حتى بمساعدة؛
• التشوه: عدم تناظر المفاصل (المفصل الأيسر لا يشبه المفصل الأيمن)؛
• إحساس المريض بصوت طقطقة (ينطبق هذا أيضًا على الالتواء الشديد)؛
• إحساس المريض بصوت فرقعة؛
• تاريخ سابق من الخلع: عندما يتعرض مفصل ما للخلع، فإنه يصبح ضعيفًا، وبالتالي يكون احتمال حدوث خلع آخر في الموضع نفسه واردًا.

هذه العلامات ليست محددة وقد تشير أيضًا إلى التواء أو كسر. والفحص السريري الدقيق الذي يجريه أحد المتخصصين في الرعاية الصحية هو ما يحدد الفرق. وعلى العكس من ذلك، تظهر بعض حالات الخلع بأعراض خفيفة، مثل حالة الشخص ذي المفاصل المرنة (الطفل، أو تكرار الخلع).

الفحص الوحيد الذي يمكنه أن يحدد دون لبس وجود خلع من عدمه هو التصوير بالأشعة السينية.

تقييم وعائي وعصبي بعيد عن موضع الإصابة.

فحص التشوهات والتورمات والكدمات.

الجس الخفيف للبحث عن الإيلام، والفرقعة، والعيوب الواضحة في العظام أو الأوتار.

قد تشير بعض النتائج إلى وجود كسر أو إصابة عضلية هيكلية أخرى.

قد يدل التشوه على وجود خلع، أو خلع جزئي (انفصال جزئي لعظام المفصل)، ولكن أيضًا على كسر.

غالبًا ما يكون التورم علامة على وجود كسر أو إصابة عضلية هيكلية مهمة أخرى، لكنه قد يستغرق ساعات عدة ليظهر. وإذا لم يظهر أي تورم في هذه المدة، فإن احتمال وجود كسر يكون ضئيلًا. وفي بعض الكسور (مثل الكسور الحلقية، والكسور الصغيرة غير المزاحة)، قد يكون التورم خفيفًا، لكنه نادرًا ما يغيب تمامًا.

يصاحب الإيلامُ كلَّ الإصابات العضلية الهيكلية تقريبًا، ولدى كثير من المرضى يسبب جس أي موضع حول المنطقة المصابة الإزعاج. غير أن زيادة ملحوظة في الإيلام في منطقة موضعية (إيلام نقطي) توحي بوجود كسر.

قد تكون الفرقعة (صوت احتكاك مميز يمكن جسّه و/أو سماعه يصدر عند تحريك المفصل) علامة على وجود كسر.

الهدف من الجبيرة هو تقليل حركة العظام أو المفاصل المتضررة إلى أدنى حد.

قد تجعل الضغوط الخارجية المفاصل المتضررة أصلًا أكثر عدم استقرار. وسواء أكانت الأضرار في أنسجة صلبة كالعظام أم في أنسجة لينة معقدة كأنسجة المفصل، فإن العلاج يقوم على التثبيت.

لتفادي أن يؤدي الضغط الخارجي إلى تفاقم الأضرار، يلزم تثبيت المنطقة المعنية، أي وضع جبيرة. ومن الحيوي تثبيتها قدر الإمكان للحد من خطر حدوث إصابة إضافية.

لن تنجح جبيرة الطرف ما لم تحيط الإصابة بالكامل داخل الجبيرة. وهذا يعني تثبيت المفاصل الواقعة فوق الكسر وتحته. وبما أن حركة الرسغ أو المرفق تمارس ضغطًا على عظام الساعد، فإن الخلع في هذه المنطقة يستلزم أيضًا تثبيت الرسغ والمرفق.

في حالة الخلع أو الالتواء، يجب ألا يقتصر التثبيت على المفصل فحسب، بل يجب أن يشمل أيضًا التراكيب (وعادةً ما تكون العظام) الواقعة على جانبَي المفصل. ففي حالة الركبة، مثلًا، يجب تثبيت الفخذ (عظمة الفخذ) والجزء السفلي من الساق (الظنبوب والشظية) بجبيرة لمنع تحرك الركبة. ويقول بعضهم إن حالات الخلع في الواقع أكثر إيلامًا بكثير من الكسور، وإن المريض يكون من المرجح ألا يحرك الطرف من تلقاء نفسه دون أي تشجيع.

السبب وراء وضع جبيرة لإصابة، ولا سيما لطرف، ليس علاجها.

تُستخدم جبيرة الإسعافات الأولية لنقل المصاب إلى المستشفى أو إلى الطبيب. وفي بعض الأحيان قد تيسّر الجبيرة نقل المصاب، إما بإتاحة نقله دون تفاقم الإصابة، أو بتمكينه من التنقل بمفرده.

وأثناء مساعدة المصاب على الوصول إلى الطبيب، من المهم عدم تفاقم الحالة. وقبل كل شيء، يجب ألا تزيد الجبائر من سوء إصابة الطرف. والتثبيت الصحيح يحول عمومًا دون تفاقم الإصابة، وهو ما يمكن قياسه من خلال تقييم وظيفة الطرف. والدورة الدموية، والإحساس، والحركة هي خصائص وظيفة جميع الأطراف.

قد يتوقف تدفق الدم إلى المنطقة المصابة (الدورة الدموية) إذا تضررت الأنسجة المحيطة، بما في ذلك الأوعية الدموية. وكل ما هو قوي بما يكفي لكسر عظم يكون قويًا بما يكفي لإحداث اضطراب في الشرايين والأوردة والشعيرات الدموية.

لتقييم الدورة الدموية، جسّ الطرف ونظيره (إذا كانت الذراع اليمنى مكسورة، فقارن الذراع اليمنى بالذراع اليسرى) للتحقق من الدفء. يجب أن يكون الطرف المصاب دافئًا بقدر الطرف المقابل. وإذا كان أبرد منه، فهذه علامة على أن تدفق الدم في المنطقة قد تأثر.

قارن اللون. الأرجواني، أو الأزرق، أو المرقّط، أو الشاحب، كلها علامات على نقص تدفق الدم في الطرف.

إذا كنت تعرف كيفية أخذ النبض، فقارن النبض في أطراف الأعضاء. فإذا كان نبض الطرف المصاب غائبًا أو ضعيفًا جدًا، فهذا مؤشر على مشكلات في الدورة الدموية.

كان المعيار الذهبي دائمًا هو استخدام إعادة الامتلاء الشعيري (الضغط الخفيف على أظافر اليدين أو القدمين "لتبييضها" أو إخراج اللون منها، ثم تخفيف الضغط؛ ويُفترض أن يعود اللون في أقل من ثانيتين)، غير أن الأدلة على أن إعادة الامتلاء الشعيري قياس موثوق به قليلة جدًا.

الكسور المفتوحة المشتبه فيها تستلزم ضمادات معقمة

الإحساس هو القياس الثاني للوظيفة. والاختبار في هذه الحالة بسيط: "هل يمكنك الشعور بذلك؟"

دون أن تدع المصاب يرى إصبع القدم أو إصبع اليد الذي تلمسه، اطلب منه أن يخبرك أيها هو (ابقَ على البساطة واستخدم الخنصر أو إبهام القدم، لأن أصابع المنتصف في القدم واليد ليست دائمًا سهلة الوصف للمرضى). فإذا لم يشعر المصاب أنك تلمس طرفًا (أو إذا لم يعرف ما الذي تلمسه)، فهذه علامة على أن الطرف لا يصله دم كافٍ، مما يؤدي إلى اختلال وظيفة الأعصاب، أو أن ثمة إصابة فعلية في العصب.

القياس الأخير للوظيفة هو الحركة. هل يستطيع المصاب تحريك الطرف؟

فقدان الحركة مؤشر على فقدان الدورة الدموية، أو على إصابة في الأعصاب الحركية، أو على خلل بنيوي. فالعظام والعضلات ليست سوى روافع وبكرات مصممة لتحريك الأشياء بطريقة معينة. وإذا كسرت بنية الدعم، فقد لا تتحرك الآلة كما يُفترض بها أن تفعل.

تُثبَّت معظم الكسور المتوسطة والشديدة، ولا سيما تلك التي تكون غير مستقرة بوضوح، فورًا بجبيرة (تثبيت باستخدام جهاز غير صلب أو غير دائري) لتخفيف الألم وتجنب حدوث إصابات أخرى للأنسجة الرخوة بفعل الكسور غير المستقرة.

يخفف التثبيت الألم ويسهّل الشفاء بمنع حدوث أي إصابة جديدة والحفاظ على محاذاة طرفَي الكسر.

احرص على تقييم وظيفة الطرف مرتين على الأقل. تحقق مرة قبل تطبيق أي علاج، ثم مرة أخرى بعد وضع الجبيرة. فإذا اختفت أي من الوظائف (الدورة الدموية، والإحساس، والحركة) أو ساءت، فحاول تعديل الجبيرة، بل وإزالتها. ففقدان الوظيفة مشكلة كبيرة قد تؤدي إلى أضرار دائمة إذا لم تُعالَج.

تستلزم الكسور في مواضع مختلفة من الجسم تقنيات مختلفة لتثبيتها. وبدءًا من الأعلى، لنستعرض الأنواع المختلفة من الجبائر والأماكن التي يمكن استخدامها فيها بأقصى قدر من الفعالية.

لا يمكن علاج إصابات حزام الكتف (الترقوة ولوح الكتف) أو الجزء العلوي من الذراع (عظم العضد) بشكل صحيح إلا بحمّالة وضمادة. ويجب تثبيت إصابات الساعد بإحدى التقنيات المذكورة أدناه، لكن يمكن مع ذلك وضعها في حمّالة للمساعدة في إدارة الإصابة. كما يصبح تنقل المريض أيسر إذا وُضعت الجبيرة في حمّالة.

الحمّالة في الواقع أرجوحة لذراعك. فهي تتيح دعم وزن الذراع بدلًا من تركها تتدلى وتشد على العظام والأنسجة المصابة. ويُستخدم رباط لتثبيت الذراع، التي تبقى في الحمّالة، بجسم المريض.

يمكن تصنيع الحمّالات تجاريًا (عادةً بعد إجراء جراحي) أو يمكن صنعها من ضمادة مثلثة الشكل أو حتى من طرف قميص طويل.

أكثر الجبائر التجارية اقتصادًا هي جبيرة الكرتون. وهي تمامًا كما يوحي اسمها، جبيرة من الكرتون مصممة للإسعافات الأولية. كما يمكن صنع جبائر الكرتون من أي نوع من الصناديق ذات الجدران السميكة. وبقطعة من الكرتون، ولفافة من الشريط اللاصق، ومنشفة، ومقص، يمكن تجبير ما يقرب من جميع كسور الأطراف.

قد تكون جبائر الكرتون كبيرة الحجم وصعبة التركيب، ولا تعمل إذا ابتلت. كما قد تجعل جبيرة الكرتون من الصعب رؤية الطرف المصاب لإعادة تقييم وظيفته أو لعلاج الجروح المفتوحة والسيطرة على النزيف.

تأتي جبائر الألمنيوم القابلة للتشكيل عادةً على شكل لفافة، لكن قد توجد أيضًا في نسخ مسطحة ومبطّنة. ويمكن تشكيل جبائر الألمنيوم بكل سهولة لتتلاءم مع الطرف المصاب، وهي تحتفظ بشكلها تحت المطر. وهي أغلى من الكرتون، لكنها تشغل حيزًا أقل بكثير، ويمكن تركيبها بسهولة أكبر وبضخامة أقل بكثير بعد تثبيتها.

مع التمرين، يمكن تركيب جبائر الألمنيوم بسرعة، دون أن تحجب الطرف بقدر ما تفعله جبيرة الكرتون. كما تُستخدم جبائر الألمنيوم بشكل شائع لجبائر الأصابع، وتُباع في عبوات صغيرة جاهزة للاستخدام.

يمكن معالجة إصابات الكاحل بشكل صحيح باستخدام وسادة بسيطة ولفافة من الشريط اللاصق. فالوسادة المناسبة (الريش الناعم لا يصلح فعلًا لهذا الغرض) يمكن لفّها حول قدم الكاحل المصاب وتثبيتها بالشريط حول الساق. ويُنشئ هذا فعليًا "حذاءً" لينًا لتثبيت الكاحل المصاب.

كما يمكن استخدام وسادة عريضة بما يكفي لوضع جبيرة على ذراع أو ساق، حتى وإن لم يكن ذلك مثاليًا.

James M. Madsen , MD, MPH: فبراير 2021 "Overview of Incidents Involving Mass-Casualty Weapons" https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/injuries-poisoning/mass-casualty-weapons/overview-of-incidents-involving-mass-casualty-weapons [آخر اطلاع 20 يناير 2023]

Rod Brouhard, EMT-P: 18 نوفمبر 2021 " How To Treat an Avulsion or Degloving" https://www.verywellhealth.com/how-to-treat-an-avulsion-1298913 [آخر اطلاع 20 يناير 2023]