Fraturas

A fratura é uma ruptura do osso que pode resultar de uma força súbita ou de estresse repetido. Manifesta-se por sintomas como dor, inchaço e dificuldade para movimentar a área afetada. As fraturas podem ser classificadas em diferentes tipos, como fraturas abertas, fechadas, deslocadas e não deslocadas, e seu tratamento varia de acordo com a gravidade.

Uma fratura é a ruptura de um osso. A maioria das fraturas resulta de uma força única e significativa aplicada a um osso normal.

Além das fraturas, as lesões musculoesqueléticas são as seguintes :

• Luxações e subluxações articulares (luxações articulares parciais)
• Entorses ligamentares, distensões musculares e lesões tendíneas.

As lesões musculoesqueléticas são comuns e variam consideravelmente em termos de mecanismo, gravidade e tratamento. As extremidades, a coluna vertebral e a pelve podem ser afetadas.

As lesões musculoesqueléticas podem ser isoladas ou fazer parte de um trauma multissistêmico. A maioria das lesões musculoesqueléticas resulta de trauma contuso, mas traumas penetrantes também podem danificar as estruturas musculoesqueléticas.

As fraturas podem ser

• Abertas: A pele sobrejacente está rompida e o osso quebrado está em comunicação com o ambiente através de uma ferida cutânea.
• Fechadas: A pele sobrejacente está intacta.

As fraturas patológicas ocorrem quando uma força leve ou mínima fratura uma área do osso enfraquecida por um distúrbio (por exemplo, osteoporose, câncer, infecção, cisto ósseo). Quando o distúrbio é a osteoporose, essas fraturas são frequentemente chamadas de fraturas de insuficiência ou de fragilidade.

As fraturas por estresse resultam da aplicação repetitiva de uma força moderada, como pode ocorrer em corredores de fundo ou soldados que marcham carregando carga pesada. Normalmente, o osso danificado por um microtrauma devido a uma força moderada se repara durante os períodos de descanso, mas a aplicação repetida de uma força no mesmo local predispõe a novas lesões e leva à propagação do microtrauma.

Uma fratura é uma interrupção da continuidade do osso. Os primeiros elementos que podem sugerir uma fratura são:

• o mecanismo (impacto, queda, etc.);
• a dor (súbita e localizada);
• a incapacidade funcional (é doloroso ou impossível realizar certos movimentos);
• a deformidade (formação de edema (inchaço), angulação do membro (fratura com deslocamento), afundamento, etc.); a possível presença de hematoma.

Esses sinais não são específicos e também podem indicar um problema articular (entorse, luxação). Algumas fraturas apresentam sintomas atenuados, como a fratura infantil chamada "em galho verde" ou uma fissura.

A radiografia é o exame diagnóstico para demonstrar a presença de uma fratura. A radiografia pode deixar passar algumas fraturas, principalmente as recentes e sem deslocamento. Existem outros meios de pesquisar uma fratura, como a cintilografia ou a Tomografia Computadorizada (TC, CT-SCAN).

Os mecanismos da fratura podem ser:

• impacto direto (a parte do corpo recebe um choque e se quebra, o tecido cutâneo é frequentemente afetado);
• impacto indireto (uma parte do corpo recebe um choque, a onda de choque se propaga pelos ossos e outra parte distante, mas mais frágil, se rompe. Por exemplo: uma pessoa cai e aterrissa na mão, mas quebra o cotovelo);
• flexão (o osso é solicitado em flexão);
• torção (o osso é solicitado em torção).

A fratura de um osso geralmente não é perigosa por si só, exceto na proximidade de um órgão vital ou em caso de fratura aberta.

Durante uma fratura, ocorre um hematoma local. A inflamação permite a chegada de macrófagos que iniciarão a reparação. As células-tronco são recrutadas, transformando-se em condroblastos ou osteoblastos que permitem a regeneração óssea. Vários fatores de crescimento estão envolvidos.

Uma avaliação vascular e neurológica distal da lesão.

A inspeção de feridas abertas, deformidades, inchaços, hematomas.

Palpação leve em busca de sensibilidade, crepitação e defeitos grosseiros nos ossos ou tendões.

Alguns achados podem indicar uma fratura ou outra lesão musculoesquelética.

Uma deformidade pode indicar uma fratura, mas também uma luxação ou subluxação (separação parcial dos ossos de uma articulação).

O inchaço é frequentemente um sinal de fratura ou de outra lesão musculoesquelética importante, mas pode levar várias horas para se desenvolver. Se nenhum inchaço aparecer nesse prazo, a fratura é pouco provável. Para algumas fraturas (por exemplo, fraturas em torus, pequenas fraturas sem deslocamento), o inchaço pode ser sutil, mas raramente está ausente.

A sensibilidade acompanha quase todas as lesões musculoesqueléticas e, para muitos pacientes, a palpação de qualquer ponto ao redor da área lesionada provoca desconforto. No entanto, um aumento notável da sensibilidade em uma área localizada (sensibilidade pontual) sugere uma fratura.

Em algumas fraturas, um defeito pode ser palpável no osso afetado.

A crepitação (um rangido característico palpável e/ou audível produzido ao movimentar a articulação) pode ser um sinal de fratura.

Tipos comuns de linhas de fratura :

• Fraturas abertas
  • São consideradas contaminadas devido à comunicação entre o local da fratura e o ambiente externo ao corpo.
• Fraturas cominutivas
  • Apresentam > 2 fragmentos ósseos. As fraturas cominutivas incluem fraturas segmentares (2 fraturas distintas em um osso).
• Fraturas transversais
  • São perpendiculares ao eixo maior do osso.
• Fraturas espirais
  • Resultam de um mecanismo de rotação; nas radiografias, diferenciam-se das fraturas oblíquas por um componente paralelo ao eixo maior do osso em pelo menos uma vista.
• Fraturas por esmagamento :
  • São causadas quando o osso é comprimido ou esmagado. São causadas por acidentes envolvendo alta inércia.
• Fraturas em galho verde
  • São frequentemente associadas a crianças. O termo "fratura em galho verde" é usado porque evoca um galho jovem e verde que se dobra, ou até mesmo se racha, mas não se quebra completamente. Como tal, é classificada como uma fratura incompleta, pois apenas um lado do osso está quebrado, enquanto o outro lado está apenas dobrado.
• Fraturas oblíquas
  • Ocorrem em um ângulo.

Nas fraturas impactadas, os fragmentos ósseos se encaixam uns nos outros, o que encurta o osso; essas fraturas podem ser visíveis na forma de uma densidade anormal focal nas trabéculas ou de irregularidades no córtex ósseo.

As fraturas em torus (deformação do córtex ósseo) e as fraturas em galho verde (fissuras em um único lado do córtex) são fraturas infantis.

A ideia de uma tala é minimizar o movimento dos ossos ou articulações danificados. Quando um osso está completamente quebrado, a pressão exercida sobre as partes quebradas pode fazer com que os fragmentos ósseos afiados se movam e danifiquem os tecidos moles ao redor. Para os ossos que estão fissurados, mas não completamente separados, as pressões externas exercidas sobre o osso podem causar danos maiores e até potencialmente provocar a desintegração completa de um osso quebrado.

A lesão não precisa necessariamente ser uma fratura. Pressões externas podem tornar ainda mais instáveis articulações já danificadas. Quer os danos sejam causados a tecidos duros como os ossos ou a tecidos moles complexos como os de uma articulação, o tratamento baseia-se na imobilização.

Para evitar que uma pressão externa agrave os danos causados a um osso quebrado, é necessário imobilizar a área afetada, ou seja, colocar uma tala. A maioria das fraturas ocorre nas extremidades (braços e pernas), mas há ossos em todo o corpo (cerca de 206 no total). Mesmo quando o osso fraturado não está em uma extremidade, como as costelas ou a pelve, é vital imobilizá-lo o máximo possível para reduzir o risco de lesão adicional. A maioria dos exemplos usados aqui refere-se a fraturas de extremidades.

Uma tala para um membro não funcionará se você não encapsular completamente a lesão na tala. Isso significa que você deve imobilizar as articulações acima e abaixo da fratura. Se, por exemplo, um braço estiver quebrado no meio do antebraço, será necessário colocar uma tala em mais do que o antebraço. Como um punho ou cotovelo em movimento exerce pressão sobre os ossos do antebraço, uma fratura nessa área também requer a imobilização do punho e do cotovelo. Se eles não puderem se mover, não poderão torcer e girar o rádio e a ulna (ossos do antebraço).

A razão para colocar uma tala em uma lesão, especialmente em um membro, não é tratá-la. Em muitos casos, fraturas graves requerem tratamento importante, até mesmo cirúrgico, para reparar os danos.

Uma tala de primeiros socorros é usada para levar a vítima ao hospital ou ao médico. Às vezes, uma tala pode facilitar o transporte da vítima ferida, seja permitindo movê-la sem agravar a lesão, seja permitindo que a vítima se desloque sozinha.

Ao ajudar a vítima a chegar ao médico, é importante não agravar a situação. Antes de tudo, as talas não devem agravar a lesão da extremidade. Uma imobilização correta geralmente impede o agravamento da lesão, o que pode ser medido avaliando a função da extremidade. A circulação, a sensação e o movimento são as características da função de todas as extremidades.

Os problemas associados graves, se existirem, são tratados primeiro. O choque hemorrágico é tratado imediatamente. 

O fluxo sanguíneo para a área lesionada (circulação) pode ser interrompido se os tecidos circundantes estiverem danificados, incluindo os vasos sanguíneos. Tudo o que é forte o suficiente para quebrar um osso é forte o suficiente para romper artérias, veias e capilares.

Para avaliar a circulação, palpe o membro e seu par (se o braço direito estiver quebrado, compare o braço direito com o braço esquerdo) para verificar o calor. A extremidade lesionada deve estar tão quente quanto a extremidade oposta. Se estiver mais fria, é um sinal de que a circulação sanguínea na área está comprometida.

Compare a cor. Roxo, azul, manchado ou pálido são todos sinais de diminuição do fluxo sanguíneo na extremidade.

Se você souber como medir o pulso, compare os pulsos nas extremidades dos membros. Se o pulso da extremidade lesionada estiver ausente ou muito fraco, é um indicador de problemas circulatórios.

O padrão-ouro sempre foi usar o enchimento capilar (exerça uma leve pressão nas unhas das mãos ou dos pés para "embranquecê-las" ou extrair a cor, depois solte a pressão; a cor deve retornar em menos de dois segundos), mas há muito poucas evidências de que o enchimento capilar seja uma medida confiável.

Fraturas abertas presumidas requerem curativos estéreis

A sensação é a segunda medida da função. Nesse caso, o teste é simples: "Você consegue sentir isso?"

Sem deixar a vítima ver o dedo do pé ou da mão que você toca, peça que ela diga qual é (mantenha simples e use o dedo mínimo ou o dedão do pé, pois os dedos do meio nem sempre são fáceis de descrever pelos pacientes). Se a vítima não sentir que você está tocando uma extremidade (ou se não souber o que você está tocando), é um sinal de que a extremidade não está suficientemente irrigada, o que causa disfunção dos nervos, ou que há uma verdadeira lesão nervosa.

A última medida da função é o movimento. A vítima consegue mover a extremidade?

Uma perda de movimento é um indicador de perda de circulação, de lesão dos nervos motores ou de falha estrutural. Os ossos e músculos são apenas alavancas e polias projetadas para movimentar as coisas de certa maneira. Se você quebrar a estrutura de suporte, às vezes a máquina não se move como deveria.

A maioria das fraturas moderadas e graves, especialmente as que são claramente instáveis, são imediatamente imobilizadas com uma tala (imobilização com um dispositivo não rígido ou não circunferencial) para diminuir a dor e evitar mais lesões nos tecidos moles por fraturas instáveis. 

A imobilização diminui a dor e facilita a cicatrização, impedindo qualquer nova lesão e mantendo o alinhamento das extremidades da fratura.

Certifique-se de avaliar a função de um membro pelo menos duas vezes. Verifique uma vez antes da aplicação de qualquer tratamento e outra vez após a colocação da tala. Se uma das funções (circulação, sensação e movimento) tiver desaparecido ou piorado, tente ajustar ou até mesmo retirar a tala. A perda de função é um problema importante que pode causar danos permanentes se não for tratada.

As fraturas localizadas em diferentes partes do corpo requerem técnicas diferentes para imobilizá-las. Começando de cima, vamos examinar os diferentes tipos de talas e os locais onde podem ser usadas com mais eficácia.

As lesões da cintura escapular (clavícula e escápula) ou da parte superior do braço (úmero) só podem ser tratadas adequadamente com uma tipoia e uma faixa. As lesões do antebraço devem ser imobilizadas com uma das técnicas abaixo, mas ainda podem ser colocadas em uma tipoia para ajudar a controlar a lesão. Também é mais fácil para o paciente se deslocar se a tala estiver em uma tipoia.

Uma tipoia é, na verdade, uma rede para o seu braço. Ela permite sustentar o peso do braço em vez de deixá-lo pendurado e puxando os ossos e tecidos lesionados. Uma faixa é usada para prender o braço, sempre na tipoia, ao corpo do paciente.

As tipoias podem ser fabricadas comercialmente (geralmente após uma intervenção cirúrgica) ou podem ser confeccionadas a partir de uma bandagem triangular ou mesmo de uma cauda longa de camisa.

A mais econômica de todas as talas comerciais é a tala de papelão. Uma tala de papelão é exatamente o que o nome indica: uma tala de papelão projetada para primeiros socorros. As talas de papelão também podem ser feitas a partir de qualquer tipo de caixa de paredes grossas. Com um pedaço de papelão, um rolo de fita adesiva, uma toalha e uma tesoura, é possível imobilizar quase todas as fraturas das extremidades.

As talas de papelão podem ser volumosas e difíceis de colocar, e não funcionam se estiverem molhadas. Além disso, uma tala de papelão pode dificultar a visualização de um membro lesionado para reavaliar sua função ou tratar feridas abertas e controlar sangramentos.

As talas de alumínio maleável geralmente se apresentam na forma de um rolo, mas também podem existir em versão plana e acolchoada. As talas de alumínio podem ser moldadas muito facilmente para se adaptar a um membro lesionado e mantêm sua forma sob a chuva. São mais caras do que o papelão, mas ocupam muito menos espaço e podem ser aplicadas mais facilmente e com muito menos volume uma vez fixadas.

Com prática, as talas de alumínio podem ser colocadas rapidamente, sem esconder tanto a extremidade quanto uma tala de papelão. As talas de alumínio também são comumente usadas para talas de dedos e são vendidas em pequenos pacotes prontos para uso.

As lesões no tornozelo podem ser adequadamente tratadas com um simples travesseiro e um rolo de fita adesiva. Um travesseiro adequado (penas não são realmente apropriadas para isso) pode ser enrolado em torno do pé do tornozelo lesionado e fixado com fita ao redor da perna. Isso cria efetivamente uma "bota" macia para sustentar o tornozelo lesionado.

Um travesseiro suficientemente largo também pode ser usado para imobilizar um braço ou uma perna, embora não seja o ideal.

Danielle Campagne, MD: dezembro de 2022 "Overview of Fractures" https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/injuries-poisoning/fractures/overview-of-fractures?query=fractures [Última consulta em 20 de janeiro de 2023]

Rod Brouhard, EMT-P: 7 de outubro de 2021 "How to Splint a Broken Arm With Cardboard" https://www.verywellhealth.com/splinting-a-broken-arm-4020293 [Última consulta em 20 de janeiro de 2023]