Fracturen

Een fractuur is een breuk in het bot die kan ontstaan door een plotselinge kracht of herhaalde belasting. Ze manifesteert zich door symptomen zoals pijn, zwelling en moeite met het bewegen van het getroffen gebied. Fracturen kunnen worden ingedeeld in verschillende types, zoals open, gesloten, verplaatste en niet-verplaatste fracturen, en hun behandeling varieert afhankelijk van de ernst.

Een fractuur is een breuk in een bot. De meeste fracturen zijn het gevolg van één enkele, aanzienlijke kracht die op een normaal bot wordt uitgeoefend.

Naast fracturen omvatten musculoskeletale letsels het volgende :

• Dislocaties en subluxaties van gewrichten (gedeeltelijke gewrichtsdislocaties)
• Ligamentaire verstuikingen, spierscheuringen en peesletsels.

Musculoskeletale letsels komen vaak voor en variëren sterk in mechanisme, ernst en behandeling. De ledematen, de wervelkolom en het bekken kunnen allemaal worden aangedaan.

Musculoskeletale letsels kunnen geïsoleerd voorkomen of deel uitmaken van een multisysteemtrauma. De meeste musculoskeletale letsels zijn het gevolg van stomp trauma, maar penetrerende trauma's kunnen ook musculoskeletale structuren beschadigen.

Fracturen kunnen zijn:

• Open: De bovenliggende huid is gescheurd en het gebroken bot staat in verbinding met de omgeving via een huidwond.
• Gesloten: De bovenliggende huid is intact.

Pathologische fracturen treden op wanneer een lichte of minimale kracht een botgebied breekt dat is verzwakt door een aandoening (bijvoorbeeld osteoporose, kanker, infectie, botcyste). Wanneer de aandoening osteoporose is, worden deze fracturen vaak insufficiëntie- of fragiliteitsfracturen genoemd.

Stressfracturen zijn het gevolg van het herhaaldelijk uitoefenen van een matige kracht, zoals kan voorkomen bij langeafstandslopers of soldaten die een zware last dragen. Normaal gesproken herstelt het bot dat door een microtrauma door matige kracht is beschadigd zichzelf tijdens rustperiodes, maar herhaalde toepassing van kracht op dezelfde plek predisponeert tot nieuwe letsels en leidt tot uitbreiding van het microtrauma.

Een fractuur is een onderbreking van de continuïteit van het bot. De eerste elementen die kunnen wijzen op een fractuur zijn:

• het mechanisme (schok, val, enz.);
• de pijn (plotseling en gelokaliseerd);
• de functionele onmacht (het is pijnlijk of onmogelijk om bepaalde bewegingen uit te voeren);
• de vervorming (vorming van een oedeem (zwelling), angulatie van de ledemaat (fractuur met verplaatsing), inzakking, enz.); de mogelijke aanwezigheid van een hematoom.

Deze tekenen zijn niet specifiek en kunnen ook wijzen op een gewrichtsprobleem (verstuiking, luxatie). Sommige fracturen vertonen verzwakte symptomen, zoals de zogenaamde "groenhoutfractuur" bij kinderen of een barst.

De röntgenfoto is het diagnostisch onderzoek om de aanwezigheid van een fractuur aan te tonen. Een röntgenfoto kan bepaalde fracturen missen, vooral recente fracturen zonder verplaatsing. Er bestaan andere manieren om een fractuur op te sporen, zoals scintigrafie of computertomografie (CT, CT-SCAN).

De mechanismen van de fractuur kunnen zijn:

• directe schok (het lichaamsdeel krijgt een schok en breekt, het huidweefsel is vaak aangedaan);
• indirecte schok (een lichaamsdeel krijgt een schok, de schokgolf plant zich voort in de botten en een ander deel verder weg, maar zwakker, breekt. Bijvoorbeeld: een persoon valt en landt op de hand, maar breekt de elleboog);
• buiging (het bot wordt op buiging belast);
• torsie (het bot wordt op torsie belast).

Een botfractuur is op zichzelf vaak niet gevaarlijk, behalve in de nabijheid van een vitaal orgaan of bij een open fractuur.

Bij een fractuur ontstaat een lokaal hematoom. De ontsteking maakt de aanvoer van macrofagen mogelijk die het herstel zullen initiëren. Stamcellen worden gerekruteerd en transformeren in chondroblasten of osteoblasten, waardoor botregeneratie mogelijk wordt. Verschillende groeifactoren zijn hierbij betrokken.

Een vasculaire en neurologische evaluatie distaal van het letsel.

Inspectie van open wonden, vervormingen, zwellingen, blauwe plekken.

Lichte palpatie op zoek naar gevoeligheid, crepitatie en grove defecten in botten of pezen.

Bepaalde bevindingen kunnen wijzen op een fractuur of een ander musculoskeletaal letsel.

Een vervorming kan wijzen op een fractuur, maar ook op een luxatie of subluxatie (gedeeltelijke scheiding van de botten van een gewricht).

Zwelling is vaak een teken van een fractuur of een ander belangrijk musculoskeletaal letsel, maar kan enkele uren nodig hebben om zich te ontwikkelen. Als er binnen die tijd geen zwelling optreedt, is een fractuur weinig waarschijnlijk. Voor sommige fracturen (bijvoorbeeld torusfracturen, kleine fracturen zonder verplaatsing) kan de zwelling subtiel zijn, maar is zelden afwezig.

Gevoeligheid gaat gepaard met bijna alle musculoskeletale letsels en, voor veel patiënten, veroorzaakt palpatie van eender welke plaats rond de gewonde zone ongemak. Een merkbare toename van gevoeligheid in een gelokaliseerde zone (puntgevoeligheid) suggereert echter een fractuur.

Bij sommige fracturen kan een defect voelbaar zijn in het aangedane bot.

Crepitatie (een karakteristiek voelbaar en/of hoorbaar knarsgeluid dat wordt geproduceerd bij het bewegen van het gewricht) kan een teken van een fractuur zijn.

Veelvoorkomende soorten fractuurlijnen :

• Open fracturen
  • Ze worden als gecontamineerd beschouwd vanwege de communicatie tussen de fractuurplaats en de omgeving buiten het lichaam.
• Comminutieve fracturen
  • Ze hebben > 2 botfragmenten. Comminutieve fracturen omvatten segmentale fracturen (2 afzonderlijke fracturen in één bot).
• Transversale fracturen
  • Ze staan loodrecht op de lange as van het bot.
• Spiraalfracturen
  • Ze zijn het gevolg van een rotatiemechanisme; op röntgenfoto's onderscheiden ze zich van schuine fracturen door een component evenwijdig aan de lange as van het bot op ten minste één opname.
• Compressiefracturen :
  • Ze worden veroorzaakt wanneer het bot wordt samengedrukt of verbrijzeld. Ze worden veroorzaakt door ongevallen met hoge inertie.
• Groenhoutfracturen
  • Ze worden vaak geassocieerd met kinderen. De term "groenhoutfractuur" wordt gebruikt omdat hij doet denken aan een jonge groene tak die buigt, of zelfs splijt, maar niet volledig breekt. Als zodanig wordt ze geclassificeerd als een incomplete fractuur, aangezien slechts één zijde van het bot is gebroken terwijl de andere zijde gewoon is gebogen.
• Schuine fracturen
  • Ze treden op onder een hoek.

Bij geïmpacteerde fracturen dringen de botfragmenten in elkaar, waardoor het bot wordt verkort; deze fracturen kunnen zichtbaar zijn als een abnormale focale dichtheid in de trabeculae of onregelmatigheden in de botcortex.

Torusfracturen (vervorming van de botcortex) en groenhoutfracturen (scheuren aan slechts één zijde van de cortex) zijn fracturen bij kinderen.

Het idee van een spalk is om de beweging van de beschadigde botten of gewrichten te minimaliseren. Wanneer een bot volledig is gebroken, kan druk op de gebroken stukken de gekartelde botstukken doen bewegen en de zachtere weefsels eromheen beschadigen. Voor botten die zijn gebarsten, maar niet volledig gescheiden, kan externe druk op het bot leiden tot grotere schade en mogelijk zelfs de volledige desintegratie van een gebroken bot veroorzaken.

Het letsel hoeft niet noodzakelijk een fractuur te zijn. Externe druk kan reeds beschadigde gewrichten nog instabieler maken. Of de schade nu wordt toegebracht aan harde weefsels zoals botten of aan complexe zachte weefsels zoals die van een gewricht, de behandeling berust op immobilisatie.

Om te voorkomen dat externe druk de schade aan een gebroken bot verergert, is het nodig om het betreffende gebied te immobiliseren, dat wil zeggen een spalk aan te brengen. De meeste fracturen treden op aan de extremiteiten (armen en benen), maar er zijn botten overal in het lichaam (ongeveer 206 in totaal). Zelfs wanneer het gefractureerde bot zich niet in een extremiteit bevindt, zoals de ribben of het bekken, is het vitaal om het zo veel mogelijk te immobiliseren om het risico op verder letsel te verminderen. De meeste voorbeelden die hier worden gebruikt, hebben betrekking op fracturen van de extremiteiten.

Een ledemaatspalk werkt niet als je het letsel niet volledig in de spalk insluit. Dat betekent dat je de gewrichten boven en onder de fractuur moet immobiliseren. Als bijvoorbeeld een arm in het midden van de onderarm is gebroken, moet je een spalk aanbrengen op meer dan alleen de onderarm. Aangezien een bewegende pols of elleboog druk uitoefent op de botten van de onderarm, vereist een fractuur in dit gebied ook de immobilisatie van de pols en de elleboog. Als ze niet kunnen bewegen, kunnen ze het radius en de ulna (botten van de onderarm) niet draaien en torderen.

De reden waarom men een spalk aanbrengt bij een letsel, in het bijzonder bij een ledemaat, is niet om het te genezen. In veel gevallen vereisen ernstige fracturen een belangrijke, zelfs chirurgische behandeling om de schade te herstellen.

Een EHBO-spalk wordt gebruikt om het slachtoffer naar het ziekenhuis of de arts te brengen. Soms kan een spalk het verplaatsen van het gewonde slachtoffer vergemakkelijken, hetzij door het mogelijk te maken het te verplaatsen zonder het letsel te verergeren, hetzij door het slachtoffer in staat te stellen zich zelf te verplaatsen.

Terwijl je het slachtoffer helpt om naar de arts te gaan, is het belangrijk om de situatie niet te verergeren. Bovenal mogen spalken het letsel van de extremiteit niet verergeren. Een correcte immobilisatie voorkomt over het algemeen verergering van het letsel, wat kan worden gemeten door de functie van de extremiteit te evalueren. Circulatie, gevoel en beweging zijn de kenmerken van de functie van alle extremiteiten.

Ernstige bijkomende problemen, indien aanwezig, worden eerst behandeld. Hemorragische shock wordt onmiddellijk behandeld. 

De bloedstroom naar het gewonde gebied (circulatie) kan worden onderbroken als de omliggende weefsels beschadigd zijn, inclusief de bloedvaten. Alles wat sterk genoeg is om een bot te breken, is sterk genoeg om de slagaders, aders en haarvaten te verstoren.

Om de circulatie te evalueren, palpeer het ledemaat en zijn tegenhanger (als de rechterarm is gebroken, vergelijk de rechterarm met de linkerarm) om de warmte te controleren. Het gewonde uiteinde moet even warm zijn als het tegenoverliggende uiteinde. Als het kouder is, is dat een teken dat de bloedsomloop in het gebied is aangetast.

Vergelijk de kleur. Paars, blauw, gevlekt of bleek zijn allemaal tekenen van een verminderde bloedstroom in het uiteinde.

Als je weet hoe je de pols moet nemen, vergelijk dan de pols aan de uiteinden van de ledematen. Als de pols in het gewonde uiteinde afwezig of zeer zwak is, is dat een indicator van circulatieproblemen.

De gouden standaard is altijd geweest om de capillaire vulling te gebruiken (oefen lichte druk uit op de nagels van de handen of voeten om ze "wit te maken" of de kleur eruit te trekken, en laat dan de druk los; de kleur wordt verondersteld in minder dan twee seconden terug te keren), maar er is zeer weinig bewijs dat de capillaire vulling een betrouwbare maatstaf is.

Vermoedelijke open fracturen vereisen steriele verbanden

Gevoel is de tweede meting van functie. In dit geval is de test eenvoudig: "Kun je dit voelen?"

Zonder het slachtoffer de teen of vinger te laten zien die je aanraakt, vraag hem of haar om je te vertellen welke het is (blijf eenvoudig en gebruik de pink of de grote teen, omdat de middelste tenen en vingers niet altijd gemakkelijk te beschrijven zijn voor patiënten). Als het slachtoffer niet voelt dat je een uiteinde aanraakt (of als hij/zij niet weet wat je aanraakt), is dat een teken dat het uiteinde niet voldoende doorbloed is, wat leidt tot disfunctie van de zenuwen, of dat er een echte zenuwbeschadiging is.

De laatste meting van de functie is de beweging. Kan het slachtoffer het uiteinde bewegen?

Verlies van beweging is een indicator van een verlies van circulatie, een letsel van de motorische zenuwen of een structureel falen. Botten en spieren zijn slechts hefbomen en katrollen die zijn ontworpen om dingen op een bepaalde manier te bewegen. Als je de ondersteunende structuur breekt, gebeurt het dat de machine niet beweegt zoals ze hoort.

De meeste matige en ernstige fracturen, vooral die welke duidelijk instabiel zijn, worden onmiddellijk geïmmobiliseerd met een spalk (immobilisatie met behulp van een niet-rigide of niet-circumferentieel hulpmiddel) om de pijn te verminderen en verder zacht weefselletsel door instabiele fracturen te voorkomen. 

Immobilisatie vermindert de pijn en vergemakkelijkt de genezing door verder letsel te voorkomen en de uitlijning van de fractuuruiteinden te behouden.

Zorg ervoor dat je de functie van een ledemaat ten minste twee keer evalueert. Controleer eenmaal vóór de toepassing van enige behandeling, en daarna nogmaals na het aanbrengen van de spalk. Als een van de functies (circulatie, gevoel en beweging) is verdwenen of is verergerd, probeer dan de spalk aan te passen of zelfs te verwijderen. Functieverlies is een belangrijk probleem dat kan leiden tot blijvende schade als het niet wordt aangepakt.

Fracturen op verschillende plaatsen in het lichaam vereisen verschillende technieken om ze te immobiliseren. Beginnend bovenaan, laten we de verschillende soorten spalken bekijken en de plaatsen waar ze het meest effectief kunnen worden gebruikt.

Letsels aan de schoudergordel (sleutelbeen en schouderblad) of aan het bovenste deel van de arm (humerus) kunnen alleen correct worden behandeld met een mitella en een band. Letsels aan de onderarm moeten met een van de onderstaande technieken worden gespalkt, maar kunnen toch in een mitella worden geplaatst om het letsel te helpen beheren. Het is ook gemakkelijker voor de patiënt om zich te verplaatsen als de spalk in een mitella is geplaatst.

Een mitella is eigenlijk een hangmat voor je arm. Hij maakt het mogelijk om het gewicht van de arm te ondersteunen in plaats van hem te laten hangen en trekken aan de gewonde botten en weefsels. Een band wordt gebruikt om de arm, nog steeds in de mitella, aan het lichaam van de patiënt te bevestigen.

Mitellas kunnen commercieel worden vervaardigd (typisch na een chirurgische ingreep) of ze kunnen worden gemaakt van een driehoekig verband of zelfs een lange hemdsslip.

De meest economische van alle commerciële spalken is de kartonnen spalk. Een kartonnen spalk is precies wat de naam doet vermoeden, een kartonnen spalk ontworpen voor eerste hulp. Kartonnen spalken kunnen ook worden gemaakt van elk type doos met dikke wanden. Met een stuk karton, een rol plakband, een handdoek en een schaar is het mogelijk om bijna alle fracturen van de extremiteiten te spalken.

Kartonnen spalken kunnen omvangrijk en moeilijk aan te brengen zijn, en ze werken niet als ze nat zijn. Bovendien kan een kartonnen spalk het moeilijk maken om een gewond ledemaat te visualiseren om zijn functie opnieuw te evalueren of om open wonden te behandelen en bloedingen onder controle te houden.

Buigzame aluminium spalken zijn over het algemeen verkrijgbaar in de vorm van een rol, maar kunnen ook bestaan in een platte en gevoerde versie. Aluminium spalken kunnen zeer gemakkelijk worden gevormd om aan een gewond ledemaat aan te passen en ze behouden hun vorm in de regen. Ze zijn duurder dan karton, maar nemen veel minder ruimte in beslag en kunnen gemakkelijker en met veel minder volume worden aangebracht zodra ze zijn vastgemaakt.

Met oefening kunnen aluminium spalken snel worden aangebracht, zonder het uiteinde zo veel te verbergen als een kartonnen spalk. Aluminium spalken worden ook vaak gebruikt voor vingerspalken en worden verkocht in kleine kant-en-klare verpakkingen.

Enkelletsels kunnen correct worden behandeld met behulp van een eenvoudig kussen en een rol plakband. Een geschikt kussen (donsdek is niet echt geschikt hiervoor) kan rond de voet van de gewonde enkel worden gewikkeld en met tape rond het been worden bevestigd. Dit creëert in feite een zachte "laars" om de gewonde enkel te ondersteunen.

Een voldoende groot kussen kan ook worden gebruikt om een arm of been te spalken, hoewel dat niet ideaal is.

Danielle Campagne, MD: december 2022 "Overview of Fractures" https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/injuries-poisoning/fractures/overview-of-fractures?query=fractures [Laatst geraadpleegd 20 januari 2023]

Rod Brouhard, EMT-P: 7 oktober 2021 "How to Splint a Broken Arm With Cardboard" https://www.verywellhealth.com/splinting-a-broken-arm-4020293 [Laatst geraadpleegd 20 januari 2023]